兵庫県西宮の痛み改善・健康増進のお店

問診票

 

    よしゆき鍼灸院 問診票


    身体の状態把握に必要なため、記入項目が多くなっております。ご了承ください。
    入力後、送信されますと所見料の1,000円が割引となります。





    ※1987年4月7日














    来診目的
    鍼灸施術美容鍼グアシャ運動・エクササイズ








    今までに下記の病気になった事はありますか?
    肝臓の病気膵臓の病気心臓の病気肺の病気腎臓の病気糖尿病その他




    今までに手術をしたことが有る。




    食事は三食取っている(はい・いいえ)※( )
    はいいいえ


    食べたものを書いてください。




    食事について
    食欲がある普通食欲がない



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