よしゆき鍼灸院　問診票

身体の状態把握に必要なため、記入項目が多くなっております。ご了承ください。
入力後、送信されますと所見料の1,000円が割引となります。

お名前 (必須)

生年月日 (必須)

※1987年4月7日
（歳）

住所 (必須)
（〒）

電話番号(必須)

あなたのアドレス (必須)

職業

身長
cm

体重
kg

来診目的
鍼灸施術美容鍼グアシャ運動・エクササイズ

始めて鍼灸施術を受ける方

身体のどの部分が気になりますか？

いつごろまでに、どうなりたいなど、期限はありますか？

今までに下記の病気になった事はありますか？
肝臓の病気膵臓の病気心臓の病気肺の病気腎臓の病気糖尿病その他

上記で「その他」にチェックされた方はご記入お願いします。

今までに手術をしたことが有る。

現在病院の薬を飲んでいる。

食事は三食取っている（はい・いいえ）※（　）
はいいいえ

食べたものを書いてください。

朝
昼
夕

食事について
食欲がある普通食欲がない

来院前に伝えておきたい事があれば、ご自由にご入力ください。

入力後、送信されますと所見料の1,000円が割引となります。

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